外国人無料健康診断・健康相談のご案内　　 　　　　　　　　 　 　　 　　　　　　　　Information on free health check-ups and health consultations for foreigners.

下記にもれなくご記入の上、お申込みください。
Please fill in the following information without omission and submit your application.

Q1.お名前（FIRST NAME , MIDDLE NAME , LAST NAME） *

Q2.カタカナ名（KATAKANA NAME） *

※Required for today's summons, etc.

Q3.住所（ADDRESS）

Q4.郵便番号（POSTAL CODE） *

Q5.性別（GENDER） *

Q6.生年月日（DATE OF BIRTH） *

Q7.国籍（NATIONALITY） *

※Dropdown

Q8.その他を選択した方は、国籍を記入してください。（If you have selected 'Other', please specify your nationality.）

Q9.連絡先電話番号（CONTACT TELEPHONE NUMBER） *

Q10.メールアドレス（E-MAIL ADDRESS） *

※携帯電話のアドレスでも可

Q11.時間帯を選び、仮予約をしてください。（Please select a time slot and make a tentative reservation.） *

※ご希望時間の30分前に、受付を済ませてください。（Please complete the check-in process at least 30 minutes prior to your preferred time.）

Q12.通訳は必要ですか？（Do you need an interpreter?） *

Q13.通訳が必要な場合の言語は？（If you need an interpreter, which language do you require?)

Q14.次回健康診断の案内をしても良いですか？（May I inform you about your next health check-ups?) *